昆明市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度

一、享受基本醫(yī)療保險待遇的條件

1、參加了城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險；

2、按規(guī)定及時、足額繳納了醫(yī)療保險費；

3、符合基本醫(yī)療保險三個目錄（藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施）范圍的藥品、診療項目、服務設施的醫(yī)療費用。

二、醫(yī)療保險待遇

1、醫(yī)療費用：（1）門診：普通門診、門診特檢、門診搶救、特殊慢

性病門診、特殊疾病門診。

            （2）住院

2、門診費用結算：（1）普通門診：個人卡支付或現(xiàn)金支付

                （2）門診特檢：昆明市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付70%，個人自付30%

3、門診搶救：按住院費用結算對門診搶救的參保人，符合住院標準的，可直接收治入院，其門診搶救與住院視同一次住院，門診搶救費可與住院醫(yī)療費一同結算。

三、昆明市城鎮(zhèn)職工特殊慢性病門診待遇

  門診發(fā)生的相關病種藥品費用按醫(yī)保有關規(guī)定進行結算，即超過起付標準，符合基本醫(yī)療保險用藥范圍內(nèi)的藥品費（不包括檢查、治療、化驗），不分甲、乙類藥品，不分在職、退休，不分醫(yī)院等級，統(tǒng)籌基金支付80%，個人自付20%。一年內(nèi)收取一次起付線，共計550元，統(tǒng)籌基金支付限額為2000元?；純蓚€病種及以上的，統(tǒng)籌基金支付限額為3000元。

四、昆明市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民特殊疾病門診待遇

門診醫(yī)療費按住院費用結算，一個自然年度內(nèi)門診起付線不參與住院起付線累計。門診用藥執(zhí)行昆明市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民門診“特殊疾病”用藥范圍藥品目錄。

城鄉(xiāng)居民特殊病門診醫(yī)療費報銷比例：二級醫(yī)院：65%；三級醫(yī)院：55%。

五、住院費用

住院費用由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人共同承擔。

(一) 個人承擔部分 

1、全自費：超出基本醫(yī)療保險三個目錄（藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施）范圍的藥品、診療項目、服務設施的醫(yī)療費用，由參保人全額承擔。

2、先自付：使用乙類藥品，個人先自付3%，進行特殊檢查，特殊治療，個人先自付10%；使用200元以上的一次性醫(yī)用材料和置換安裝人工器官購置費，國產(chǎn)個人先自付10%，進口20%；搶救時使用超醫(yī)保范圍用藥的，個人先自付40%；

3、起付線（門檻費）：每次住院“起付標準”為：一級及其以下醫(yī)療機構200元，二級醫(yī)療機構500元，三級醫(yī)療機構1200元。

凡年滿70周歲以上（含70周歲，以居民身份證出生時間為準）參加昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人員，因病住院時，個人自付的醫(yī)療保險住院“起付線”、門診特慢病“起付線”降低50%。住院或按住院進行結算的醫(yī)療費用，取消乙類藥品、特殊檢查和特殊診療項目的個人先自付比例。

4、起付標準以上需根據(jù)醫(yī)療機構級別、個人身份狀態(tài)按一定比例承擔的費用：

表1：昆明市城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療費個人與統(tǒng)籌支付比例表

表2：昆明市城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費個人與統(tǒng)籌支付比例表

 (二)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金承擔部分

基本醫(yī)療— 是指在“三個”目錄（藥品、診療項目、服務設施）范圍內(nèi)的醫(yī)療服務，所發(fā)生的費用由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。支付比例見表1、表2.

（三）、基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用最高支付限額

昆明市城鎮(zhèn)職工：5.9萬元